Un accident mortel. Un plan de prévention établi. Une visite réalisée avant les travaux. Et pourtant, la justice considère que la préparation de l’intervention n’était pas suffisante.

Dans un arrêt du 4 avril 2023, la Cour de cassation s’est prononcée sur un accident survenu lors d’une opération de maintenance impliquant plusieurs entreprises. L’affaire rappelle un principe essentiel pour les responsables HSE : disposer d’un plan de prévention signé ne suffit pas si l’analyse des risques et la coordination ne correspondent pas à l’intervention réellement réalisée sur le terrain.

Entre une règle des 400 heures souvent mal interprétée, des informations dispersées, des sous-traitants intégrés tardivement et des changements terrain non pris en compte, un dossier peut paraître complet sur le papier sans l’être réellement sur le terrain.

Un plan existait, mais la préparation sécurité était insuffisante

L’accident concerne un salarié chargé de la maintenance d’outillages portuaires. Lors d’une intervention sur le câble de relevage d’un portique porte-conteneurs, à laquelle participaient plusieurs sociétés, il fait une chute mortelle.

Une visite avait pourtant eu lieu avant l’intervention et un plan de prévention avait été établi. Pourquoi cela n’a-t-il pas suffi ?

Une visite qui ne portait pas réellement sur la sécurité

La Cour relève que la visite réalisée en amont avait essentiellement pour objectif d’examiner le matériel nécessaire afin de préparer une proposition commerciale de maintenance. Elle n’avait pas été organisée pour examiner les précautions de sécurité liées à l’intervention. L’un des participants avait d’ailleurs indiqué être venu « juste pour l’outillage ».

La visite avait donc bien eu lieu, mais elle ne remplissait pas la fonction d’une inspection commune préalable destinée à préparer l’analyse des risques liés à l’intervention.

Un mode opératoire trop générique et mal partagé

Autre faiblesse : le mode opératoire était un document type qui ne prenait en compte ni les spécificités du portique ni celles de la prestation. Il n’avait pas non plus été transmis au salarié chargé de l’intervention ni aux salariés des autres entreprises concernées.

Les juges ont ainsi relevé l’absence d’une véritable analyse commune des risques. Le plan de prévention était jugé trop superficiel et insuffisamment individualisé pour refléter correctement les dangers de l’opération.

L’enseignement est concret : une visite, une signature et un document archivé ne prouvent pas, à eux seuls, que les risques liés à la coactivité ont réellement été analysés et maîtrisés.

La Cour de cassation a certes prononcé une cassation partielle, mais celle-ci concernait notamment les peines et certaines indemnisations. Les constatations relatives à l’absence d’inspection commune préalable ont été maintenues.

Les 400 heures ne doivent pas devenir un filtre à risques

Une autre erreur consiste à utiliser le seuil des 400 heures pour décider si une intervention nécessite ou non une véritable analyse de la coactivité.

Or, le Code du travail prévoit qu’à partir des informations recueillies lors de l’inspection commune préalable, les entreprises analysent ensemble les risques pouvant résulter de l’interférence entre leurs activités, installations et matériels. Lorsque ces risques existent, elles définissent avant les travaux les mesures de prévention nécessaires.

Les 400 heures interviennent à un autre niveau : elles déterminent notamment les cas où le plan de prévention doit obligatoirement être établi par écrit. Le seuil porte sur l’ensemble de l’opération sur une période inférieure ou égale à douze mois, sous-traitants compris. L’écrit est également obligatoire, quelle que soit la durée, pour les travaux dangereux concernés par la réglementation.

Pour le responsable HSE, la première question n’est donc pas « combien d’heures va durer l’intervention ? », mais « quelles interférences cette intervention va-t-elle créer ? »

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Cinq ruptures qui peuvent déconnecter le plan du terrain

Même correctement préparé au départ, un plan peut perdre de sa pertinence lorsque les conditions de l’intervention évoluent. Cinq points méritent une vigilance particulière :

  • Des informations dispersées entre plans, habilitations, permis de travail, accueils sécurité, emails et différents outils.
  • Plusieurs versions en circulation, sans certitude sur celle qui doit réellement être appliquée.
  • Des validations difficiles à retracer, lorsqu’il devient compliqué de savoir qui a validé quoi, quand et sur quelle version.
  • Des sous-traitants intégrés tardivement, alors que leur arrivée peut modifier les risques, les habilitations ou les consignes nécessaires.
  • Des changements terrain non répercutés, par exemple lorsqu’une zone, un mode opératoire, une équipe ou une situation de coactivité évolue après la préparation initiale.

Pris séparément, chacun de ces écarts peut sembler limité. Ensemble, ils peuvent créer un décalage important entre le dossier disponible et l’intervention réellement exécutée.

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Passer du document au pilotage de l’intervention

La réponse n’est pas nécessairement d’ajouter une validation, un fichier ou un contrôle supplémentaire.

L’enjeu est plutôt de maintenir un fil continu entre les entreprises réellement présentes, les risques identifiés, les documents requis, les validations, les consignes diffusées et ce qui change sur le terrain.

C’est la logique du cadre TRACE présenté par Cikaba : Territorialiser l’intervention, Référencer les acteurs, Analyser les interférences, Coordonner les décisions, puis Exécuter et faire évoluer le dispositif lorsque la réalité change.

La technologie peut faciliter cette continuité en centralisant les informations, en traçant les modifications ou en rendant les validations visibles. Mais elle ne remplace ni l’inspection commune, ni l’analyse des risques, ni la coordination humaine.

Conclusion

L’arrêt du 4 avril 2023 rappelle une exigence essentielle : un plan de prévention ne peut pas se limiter à un document signé et archivé. Il doit refléter la réalité de l’intervention, les risques effectivement rencontrés, les acteurs concernés et les conditions de travail sur le terrain.

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Auteur : Cikaba

Damien BART

Damien BART pour INFORISQUE

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