Après un accident du travail, le premier réflexe est souvent de chercher “qui a failli”. C’est humain, mais c’est contre-productif. Un accident ne résulte presque jamais d’une cause unique : il est le point d’aboutissement d’une combinaison de facteurs techniques, humains et organisationnels. C’est exactement ce que la méthode de l’arbre des causes permet de mettre en évidence. Initiée par l’INRS dans les années 1970, elle reste aujourd’hui l’outil de référence pour analyser un accident du travail de façon rigoureuse et collective, et surtout, pour en tirer des actions de prévention durables.
Cet article vous présente la méthode pas à pas, les erreurs qui en compromettent l’efficacité, et la façon de connecter vos conclusions à votre démarche de prévention globale.
Qu’est-ce que l’arbre des causes ?
L’arbre des causes est une représentation graphique en arborescence qui reconstitue la chaîne de faits ayant conduit à un accident. Son postulat fondamental : tout accident est pluricausal. Il ne s’explique jamais par un seul geste ou une seule négligence, mais par la convergence de plusieurs facteurs : un défaut d’équipement, une organisation sous pression, une consigne imprécise, une formation insuffisante.
Contrairement à un simple compte-rendu d’accident, l’arbre des causes ne décrit pas ce qui s’est passé : il remonte aux raisons profondes qui ont rendu l’accident possible. C’est une analyse a posteriori, qui peut aussi bien s’appliquer à un accident déclaré qu’à un incident ou un “presque accident”. Dans tous les cas, l’objectif n’est pas de trouver un responsable, mais d’identifier les leviers sur lesquels votre entreprise peut agir pour éviter qu’un événement similaire ne se reproduise.
Comment construire un arbre des causes en 4 étapes
Étape 1 : Constituer le groupe de travail dans les 48 heures
L’analyse doit être lancée au plus vite (pendant que les faits sont encore en mémoire). Le groupe réunit la victime (si son état le permet), les témoins directs, le responsable hiérarchique concerné, le responsable sécurité, et un représentant du CSE ou de la CSSCT. Cette diversité de regards est indispensable : chaque participant voit une facette différente de l’événement.
Point important : le CSE a le droit de mener sa propre enquête en matière d’accident du travail (art. L2312-13 du Code du travail) ; les membres de la CSSCT y contribuent par délégation. Les impliquer dès cette étape évite des tensions ultérieures et renforce la légitimité des conclusions.
Étape 2 : Recueillir les faits, uniquement les faits
On collecte tout ce qui est concret, observable et vérifiable : l’état du sol, la charge transportée, les équipements disponibles, le planning du jour, les consignes en vigueur. On écarte tout ce qui relève du jugement ou de l’opinion. “L’opérateur était fatigué” n’est pas un fait exploitable. “L’opérateur avait pris son poste après 11 heures de travail la veille” l’est.
La méthode ITAMAMI peut structurer ce recueil : Individu, Tâche, Matériel, Milieu. Elle garantit qu’aucune dimension n’est oubliée.
Étape 3 : Construire l’arbre par questionnement itératif
On place l’accident (le “fait ultime”) à droite du schéma. On remonte ensuite vers la gauche en posant pour chaque fait la même question : “Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ?” Chaque réponse devient un nouveau fait à analyser, jusqu’à atteindre des causes dites “racines”, celles sur lesquelles il est possible d’agir.
Exemple concret en entrepôt logistique : un préparateur de commandes chute en descendant d’un chariot élévateur. L’arbre des causes révèle : l’absence de main courante sur ce modèle de chariot (fait technique), le sol mouillé par une fuite non signalée (fait environnemental), l’absence de procédure d’inspection quotidienne des équipements (fait organisationnel), et une pression de cadence qui a conduit l’opérateur à sauter la dernière marche (fait managérial). Supprimer n’importe lequel de ces quatre faits aurait suffi à éviter l’accident.
Les faits sont reliés par trois types de liens : l’enchaînement (X a causé Y seul), la conjonction (X et Z ont causé Y ensemble), ou la disjonction (X ou Z suffisaient chacun à causer Y). En pratique, c’est la conjonction qui apparaît le plus souvent, et qui illustre le mieux la pluri causalité.
Étape 4 : Sélectionner les actions de prévention
L’arbre construit, le groupe identifie pour chaque fait une mesure corrective possible. Deux règles guident la sélection : agir en priorité sur les causes profondes (pas seulement les plus visibles), et retenir les mesures durables dans le temps. Une mesure qui repose uniquement sur la vigilance individuelle n’est pas durable. Une procédure écrite, un équipement adapté, une organisation revue le sont davantage.
Les 3 erreurs qui font échouer l’analyse
S’arrêter à la cause apparente. C’est l’erreur la plus fréquente. “L’opérateur n’a pas respecté la consigne” clôt l’analyse avant qu’elle n’ait vraiment commencé. Pourquoi la consigne n’a-t-elle pas été respectée ? Était-elle connue ? Affichée ? Applicable dans les conditions réelles de travail ? Ce sont ces questions que la méthode doit traiter, et elles mettent souvent en lumière des défaillances organisationnelles ou managériales que personne n’avait anticipées.
Confondre fait et opinion. Inclure dans l’arbre des éléments subjectifs comme “il était imprudent” ou “il n’était pas concentré” fausse l’analyse et bloque la réflexion sur de vraies actions correctives. Un plan de prévention ne peut s’appuyer que sur des faits objectivables, jamais sur des jugements.
Mener l’analyse en circuit fermé. Une analyse réalisée sans les témoins directs, ou uniquement par les encadrants, produit des résultats biaisés. Les opérateurs de terrain détiennent des informations que personne d’autre ne connaît : les pratiques réelles souvent différentes des pratiques prescrites, les anomalies récurrentes tolérées, les ajustements informels du quotidien. Sans eux, l’arbre sera incomplet et ses conclusions peu suivies d’effets.
Vous venez de faire face à un accident du travail et souhaitez construire un arbre des causes avec méthode ? Nos experts vous accompagnent de la constitution du groupe de travail jusqu’à la formalisation du plan d’action.
De l’arbre des causes au DUERP : fermer la boucle
Un arbre des causes ne vaut que si ses conclusions se traduisent en actions, et si ces actions alimentent votre démarche de prévention globale. L’article R4121-2 du Code du travail impose la mise à jour du Document Unique d’Évaluation des Risques Professionnels (DUERP) dès que de nouvelles informations portant sur l’évaluation d’un risque, sont portées à la connaissance de l’employeur. Ce qui s’applique de plein droit après tout accident du travail. Les enseignements de votre arbre des causes doivent directement nourrir cette mise à jour : nouveaux risques identifiés, unités de travail concernées, mesures correctives inscrites.
Au-delà de l’obligation légale, partager les conclusions de l’arbre des causes avec l’ensemble des équipes, y compris sur des postes ou des sites non directement concernés, est l’un des leviers les plus efficaces pour développer une culture sécurité durable dans votre entreprise. Un accident analysé et communiqué est un accident dont les enseignements bénéficient à tous.
Conclusion
L’arbre des causes est une méthode structurée, accessible et remarquablement efficace, à condition d’être menée avec rigueur, collectivement, et jusqu’au bout. Ce n’est pas un exercice administratif : c’est un outil de compréhension qui, bien utilisé, transforme chaque accident en levier d’amélioration durable de vos conditions de travail.
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Sources
- INRS, La méthode de l’arbre des causes (ED 6163)
- Code du travail, art. R4121-2 (mise à jour du DUERP) — Légifrance
- Code du travail, art. L2312-13 (enquêtes du CSE en matière d’AT) — Légifrance
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