L'analyse de l'expert
Dès le début de la vidéo, le cadre est posé: Un laboratoire, un chalumeau et des laborantins.
L'allumage d'un chalumeau à cartouche entraine un début d'incendie non contrôlé et localisé à la source de combustible. Le flamme est localisée à deux endroits, au niveau de la tête de combustion du chalumeau et au niveau de la jonction de la cartouche.
Panique à bord, le chalumeau passe de la main du principal laborantin jusqu' au lavabo puis un autre laborantin tente de l'éteindre d'abord manuellement via la vanne d'arrêt et tente d' utiliser un tissus pour couvrir la flamme et l'éteindre mais échoue.
Le chalumeau se consume seul sans intervention humaine, aucune utilisation de dispositif de protection collective. Aucune maitrise de procédure d'alerte en cas d'incendie.
Relance
Je stoppe la vidéo et remets au début, il me manque des éléments pour comprendre la situation.
Step by step
- 6s: allumage du chalumeau et début d'incendie
- 14s : dépôt du chalumeau dans un lavabo
- 16s: repris par un laborantin qui manipule le chalumeau avec ses mains sans gants ou protection puis le redépose.
- 21s : essai d'extinction de la flamme en utilisant un drap
- 25s: une personne visiblement non informé s'assoit de l'autre côté de la zone dangereuse, zone pouvant devenir dangereuse.
Mon analyse
Je n'utiliserai pas le modèle Risque= Gravité * Fréquence car il ne me parait pas pertinent dans mon cas.
J'utiliserai plutôt le modèle utilisé par l'IOSH, Risque = Conséquence * Probabilité.
Ils peuvent paraitre identiques dans la forme mais ce modèle est plus pertinent dans le cadre d'un évènement précis.
Pour étayer ceci, je vais à l'opposé de la vidéo. Pas de feu, le chalumeau est correctement entretenu, correctement utilisé , RAS. Probabilité faible.
Dans notre cas, on ne sait pas si l'étanchéité entre la cartouche et la tête du chalumeau a bien été contrôlé, si la cartouche est bien visée ou encore si le joint d'étanchéité est bien présent et non détérioré.
Pas assez d'information, beaucoup de questions.
La probabilité est élevée.
Conséquence = Elevée à très élevée, de la brulure à la blessure grave voire mortelle en cas d'explosion du récipient sous pression.
Probabilité: Elevée
Risque= Elevé, risque principale : incendie et explosion en raison de l'utilisation d'une cartouche de gaz combustible dans un récipient sous pression.
Et maintenant ?
Cette scène est évitable notamment par la mise en place de contrôles simples mais qui doivent être systématiques.
J'utiliserai la logique de la hiérarchie de contrôle des dangers
- Suppression du risque
- Substitution
- Mesures techniques
- Mesures organisationnelles
- EPI
1- La question sur l'utilisation du chalumeau se pose, avec le peu d'information à ma disposition, il est impossible de donner ma position de manière sure. La possibilité de l'utilisation d'une autre source de chaleur type bec Bunsen est à étudier.
2- Existe-t-il un équipement qui puisse remplacer le chalumeau, en étant plus stable ou mieux sécurisé? Et surtout qui permet de réaliser le même travail.
3-Les mesures techniques sont les plus faciles et rapides à mettre en place, notamment avec un contrôle systématique de l'équipement. Contrôle visuel du matériel, contrôle de l'étanchéité, contrôle du joint, entretien et maintenance si nécessaire voire son remplacement. L'ajout d'un moyen de lutte contre l'incendie pourrait renforcer fortement la sécurité.
4- Les mesures organisationnelles reposent essentiellement sur la rédaction et la mise en application de procédures et formation sur le risque incendie.
5- Enfin le port des EPI, il doivent être adaptés à la situation afin de limiter la gravité des blessures.
Conclusion
Quoi dire de plus? Certaines opérations ne peuvent pas être modifiées ou contrôlées à 100%, il faut donc s'adapter. La solution n'est jamais évidente mais peut limiter les dégâts voire sauver des vies. Continuons à agir à notre échelle pour la formation, l'information et surtout #balancetonrisque
Auteur : Cédric GASTRIN Futur Alternant Mastère professionnel Manager de la qualité globale et durable sur le campus du CESI.avec Inforisque.
Le concept #balancetonrisque
Le concept #balancetonrisque est un partage à visée pédagogique créé par Inforisque. Tous les jeudis, retrouvez dans la lettre du risque une vidéo commentée et analysée par un expert HSE.


