L'analyse de l'expert
Ce que l'on constate à première vue :
- Une manipulation de tôles à l'aide d'un pont. Rien d'extraordinaire dans une industrie de la métallurgie
- Une personne vient guider à la main le paquet de tôles (sans pour autant être à la manœuvre du pont ?!)
- Le système d'élingue à chaînes lâche soudainement et les tôles tombent au sol, à proximité de l'opérateur. Un autre opérateur observe la situation sans s'alarmer. Le 1er quitte la zone sans alerter
- Nous sommes ici dans le cas d'un presqu'accident potentiellement mortel !
- Prenons notre rôle de préventeur HSE et appuyons-nous sur les faits pour se poser les bonnes questions :
Technique :
- Pourquoi l'opérateur s'est approché des tôles pour guider le mouvement ?
- Pourquoi le système d'élingue a-t-il lâché ?
Culture :
- Pourquoi les salariés n'alertent pas ?
- Est-ce un incident "normal" dans cette entreprise ?
La méthode de l'arbre des causes est aussi efficace sur un accident que sur un presqu'accident. Il structure l'analyse en se basant exclusivement sur les faits et il ouvre l'esprit sur les causes du presqu'accident. Si les causes sont prises individuellement dans l'analyse de risques, elles semblent anodines mais l'accumulation de petits évènements générera indéniablement un accident grave !
Ce que nous pouvons envisager comme confirmation des faits :
Sur les aspects techniques :
- Dans quel état était le système d'élingue ? De quand date la dernière vérification ?
- Quel est la CMU des élingues ?
- Quelle est le poids des tôles à manutentionner ?
Sur les aspects humains :
- Quelles sont les règles de Sécurité à respecter lors de la manipulation de tôles au pont ?
- En cas d'incident, quelle est la procédure de remontée des anomalies Sécurité ?
- Pourquoi observe-t-on une sorte de banalisation de l'événement survenu ?
La séance avec les témoins et potentielles victimes doit nous permettre de répondre précisément à ces questions pour identifier les causes racine et définir les bonnes actions pour réduire le risque. Et attention, des faits et rien que des faits.
Et lorsque que d'autres questions viennent alimenter la séance, le groupe est dans la bonne dynamique pour améliorer les conditions de travail
Ne banalisons pas les presqu'accidents car ils peuvent être de réelles opportunités pour réduire les risques et améliorer la Sécurité à chaque instant.
Auteur : Loïc Glissoux Responsable QSE/RSE chez Groupe CIUCH.avec Inforisque.
Le concept #balancetonrisque
Le concept #balancetonrisque est un partage à visée pédagogique créé par Inforisque. Tous les jeudis, retrouvez dans la lettre du risque une vidéo commentée et analysée par un expert HSE.

