L'analyse de l'expert
Quels sont les risques ?
Une dizaine de secondes de vidéo, un dixième de seconde jusqu’au traumatisme crânien et peut-être des dizaines d’années de handicap.
Lors de cet accident, la salariée a subi un traumatisme crânien, c’est-à-dire un choc sévère à la tête pouvant entraîner des lésions cérébrales. Ce traumatisme sera combiné, au mieux à une commotion cérébrale, au pire une hémorragie cérébrale. Quoiqu’il en soit cette femme aura des séquelles à court ou à long terme. Cet accident impactera donc sa vie personnelle et professionnelle, potentiellement pour toujours.
L’analyse ci-dessous est une interprétation de la vidéo. Son caractère affirmatif est donc relatif.
| CAUSES visibles |
MESURES | ||
|---|---|---|---|
| Organisationnelles | Techniques | Humaines | |
| La magasinière qui met en rayon, se trouve à 2,5 mètres de hauteur, sur une plateforme mobile, dépourvue de garde-corps, de freins et de balisage. | Phaser les activités et gérer les flux : La mise en rayon nécessitant une plateforme mobile doit se faire en dehors des heures d’ouverture au public, notamment pour éviter les chutes d’objets sur les clients. Cela permettra aux livreurs et aux magasiniers de se positionner de part et d’autre de la voie de circulation. Ainsi ils n’évolueront pas parmi les clients et les palettes stockées au milieu des voies deviendront moins facteurs de risques qu’actuellement. |
Améliorer le matériel : Remplacer la plateforme mobile par un chariot de magasinier pour petites charges*. Le cas échéant, la plateforme doit être dotée de garde-corps à rabats automatiques et de freins sur les 4 roues. |
Informer d’un danger : La zone d’intervention devra être balisée avec un périmètre de sécurité de plusieurs dizaines de centimètres autour de la plateforme. La plateforme (ou le chariot) devra posséder un kit de balisage embarqué, systématiquement disposé lors de l’utilisation statique de la plateforme (ou du chariot). |
| Le livreur qui déplace une palette chargée (donc lourde), utilise un transpalette qu’il tracte derrière lui. Droitier, il regarde sur sa droite, négligeant la salariée postée sur la plateforme à sa gauche. Il se concentre également sur une cliente située à sa droite afin de ne pas la blesser. Une palette se trouve sur son chemin 3 mètres plus tôt, ce qui le contraint à zigzaguer et à aborder le passage critique avec le transpalette de travers. |
Phaser les activités et gérer des flux : L’organisation actuelle implique la présence en simultanée de tous les éléments de l’équation « accident » : plateforme + transpalette + caddie à la même latitude dans l’allée de circulation. Cela accentue que la livraison de palettes en rayon à l’aide d’un transpalette manuel, doit se faire en dehors des heures d’ouverture au public, notamment pour éviter les chocs et heurts avec les clients. |
Améliorer le matériel : Utiliser un transpalette électrique avec conducteur embarqué, c’est-à-dire posté derrière la palette pour d’avoir un visuel sur ce qu’il se passe devant. Ce transpalette doit être muni d’un détecteur infrarouge sur le pourtour - et de freins ! puisque dans la vidéo, une seconde cliente manque aussi d’être heurtée par le transpalette élancé sans conducteur. |
Former les salariés à agir et réagir : Quand une situation à risques (pour soi ou pour les autres) se présente, il faut s’arrêter un instant et réfléchir, en équipe notamment, à la meilleure option. Le cas échéant, il faut savoir stopper son activité (seulement quelques secondes parfois) et la remettre à plus tard lorsqu’une meilleure conjoncture se présentera. |
Comment en sont-ils arrivés là ?
Nous ne possédons pas suffisamment d’éléments pour le déterminer.
En revanche nous savons que les 9 principes généraux de prévention de l’article L4121-2 de Code du Travail ont à peu près tous été transgressés.
Il est à noter que si seulement l’une des actions recensées ci-dessus avaient été en place, l’accident n’aurait pas eu lieu.
En conclusion,
Interrogeons-nous. Avant ce tragique accident, combien de presqu’accident se sont-ils produits sans être remontés ? Combien de situations à risques ont-elles émergées sans être identifiées ?
Ça vous dit quelque chose le Diamant de la prévention ?
Ce concept invite à porter une attention toute particulière à la prévention des risques liés aux évènements bénins à haut potentiel de gravité.
Issu de la Pyramide de Bird, ce diamant est crucial pour tout Préventeur et c’est bien ce dont il est question dans cette analyse d’accident.
Lien vidéo « Diamant de la prévention de ICSI_Sécurité industrielle »
avec Inforisque.
Le concept #balancetonrisque
Le concept #balancetonrisque est un partage à visée pédagogique créé par Inforisque. Tous les jeudis, retrouvez dans la lettre du risque une vidéo commentée et analysée par un expert HSE.
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