L'analyse de l'expert
" Quelques secondes suffisent pour planter le décor : un atelier visiblement encombré, un engin de manutention, un objet lourd en équilibre précaire... et le pied d'un salarié qui se trouve au mauvais endroit, au mauvais moment. Cet accident, qui semble être un simple "manque de chance" ou une erreur d'inattention, est en fait un symptôme révélateur d'un problème bien plus profond.
Les risques en surface : diagnostic rapide
À première vue, l'analyse des risques est simple. On identifie immédiatement :
- L'encombrement de la zone de travail, qui multiplie les risques de chutes, de heurts et de collisions
- La stabilité précaire de l'objet qui tombe, manifestement pas dans une zone de stockage définie
- La question des équipements de protection individuelle (EPI). Le salarié portait-il des chaussures de sécurité ? Quand bien même, face à la masse probable de l'objet, elles auraient sans doute amoindri la blessure, mais pas empêché l'accident
Mais s'arrêter là serait passer à côté de l'essentiel.
Les Causes Racines : Au-delà de l’individuel
Pourquoi cet objet était-il placé là ?
L'hypothèse la plus probable est un compromis fait au nom de la productivité. Pour éviter un trajet plus long avec l'engin de levage, l'objet a été temporairement stocké au plus près. Ce "gain de temps" apparent est un comportement à risque fréquemment observé lorsque la pression de la production (qui est imposée au salarié ou que le salarié s’impose à lui-même) supplante, consciemment ou non, les procédures et les bonnes pratiques qui paraissent logiques à adopter quand on regarde de l’extérieur.
Ensuite, la réaction post-accident est elle-même une source de risque. La configuration des lieux présente un risque élevé de suraccident. En effet, la réaction à une douleur vive (perte d'équilibre, précipitation) dans un environnement toujours jonché d'obstacles comme des câbles, aurait pu très facilement provoquer une chute de plain-pied (surtout que le salarié part à cloche-pied…).
Le Cœur du Problème : Travail Prescrit vs. Travail Réel
Là où l'analyse devient stratégique, c'est en comprenant ce que cet accident nous dit sur nos méthodes de prévention elles-mêmes. Un audit de sécurité, un Document Unique (DUERP) ou même une formation ou action de sensibilisation, basé sur le travail prescrit (les fiches de poste, les procédures officielles) aurait listé des risques génériques : "risques liés à la manutention mécanique", "risques liés à la station debout prolongée", etc.
Mais cette prévention "sur le papier" n'aurait JAMAIS pu anticiper cette configuration de risque spécifique : cet objet précis, placé à cet endroit précis, à ce moment précis, parce que le salarié cherchait à optimiser son flux de travail, entouré d’obstacles pouvant amener un suraccident en prime.
Seule une analyse du travail réel, menée sur le terrain par l'observation et le dialogue avec les équipes, permet de déceler ces "micro-décisions" et ces adaptations du quotidien qui créent le risque véritable.
Conclusion - Le levier d'action pour l'entreprise
Cet accident est une opportunité pour l'entreprise de questionner ses propres méthodes de prévention. Il nous enseigne que pour être véritablement efficace, une culture de prévention ne peut se contenter d'être standardisée.
Le véritable levier d'action réside dans la capacité à :
- Observer le travail tel qu'il se fait réellement, et non tel qu'on l'imagine.
- Dialoguer avec les collaborateurs pour comprendre leurs contraintes et les raisons de leurs adaptations.
- Co-construire des solutions sur-mesure qui soient à la fois sûres et compatibles avec les exigences de performance et les possibilités terrain.
En matière de risque, l'efficacité ne se trouve pas dans le standard, mais dans le sur-mesure et le travail réel, car chaque culture d'entreprise et chaque réalité terrain est unique. "
Auteur : Marion Rollandet, Le "Chat noir" de la prévention, IPRP & Experte en création de supports & stratégie de prévention des risques et QVCTavec Inforisque.
Le concept #balancetonrisque
Le concept #balancetonrisque est un partage à visée pédagogique créé par Inforisque. Tous les jeudis, retrouvez dans la lettre du risque une vidéo commentée et analysée par un expert HSE.