Arbre des causes : analyser un accident pour améliorer concrètement la prévention
Lorsqu’un accident du travail survient, l’enjeu ne se limite pas à la gestion immédiate de l’événement ni au respect des obligations déclaratives. Ce qui compte réellement, c’est la capacité à comprendre ce qui s’est passé sur le terrain et à transformer l’accident en source d’amélioration pour la prévention.
Sans cadre d’analyse structuré, les actions mises en place restent souvent limitées à des mesures correctives immédiates : rappel de consignes, affichage supplémentaire, sensibilisation ponctuelle. Ces réponses peuvent être nécessaires à court terme, mais elles sont rarement suffisantes pour réduire durablement les risques. L’arbre des causes apporte précisément ce cadre structurant, en permettant d’analyser les mécanismes à l’origine d’un accident et d’orienter des actions de prévention cohérentes, ciblées et adaptées aux situations réelles de travail.
L’arbre des causes : un outil d’analyse au service de l’action
L’arbre des causes repose sur un principe fondamental : un accident ne résulte jamais d’un seul facteur. Il est toujours la conséquence d’un enchaînement de faits liés à l’organisation du travail, aux conditions d’intervention, aux choix techniques, aux procédures ou aux pratiques opérationnelles.
La méthode consiste à représenter ces faits sous la forme d’un schéma logique. À partir du dommage constaté, l’analyse remonte progressivement les événements qui ont rendu l’accident possible. Cette représentation visuelle permet de matérialiser les liens de causalité entre les faits et de mettre en évidence les défaillances du système de travail.
L’intérêt de la démarche n’est pas de produire un arbre complexe ou exhaustif, mais d’obtenir une lecture claire et partagée des causes, afin d’identifier celles sur lesquelles il est possible d’agir efficacement.
Une approche factuelle pour éviter les analyses biaisées
L’efficacité de l’arbre des causes repose sur une règle essentielle : s’en tenir aux faits. L’analyse doit porter exclusivement sur des éléments observables, vérifiables et objectivables. Les interprétations, les suppositions et les jugements de valeur doivent être écartés.
Cette posture permet notamment :
- de dépasser une lecture centrée sur le comportement individuel,
- de faire apparaître des causes organisationnelles ou techniques souvent invisibles,
- de favoriser l’expression des personnes impliquées sans crainte de sanction.
En pratique, cette approche améliore la qualité des informations collectées et renforce la pertinence du retour d’expérience. Elle constitue une condition indispensable pour produire une analyse réellement exploitable en prévention.
Dans quelles situations utiliser l’arbre des causes ?
L’arbre des causes est classiquement mobilisé après un accident du travail, avec ou sans arrêt. Mais son utilisation peut et doit aller au-delà de ces situations.
Il peut également être utilisé à la suite :
- d’un incident significatif,
- d’un presque-accident,
- d’une situation dangereuse observée sur le terrain.
Il prend tout son sens dès lors qu’un événement met en évidence une défaillance dans l’organisation du travail, les moyens mis à disposition ou les mesures de prévention existantes. Pour être efficace, l’analyse doit être menée rapidement après les faits, tant que les éléments sont encore disponibles et que les situations peuvent être décrites avec précision.
Les principes clés pour une analyse utile
Partir de la situation réelle de travail
L’analyse doit s’appuyer sur ce qui s’est réellement passé, et non sur ce qui était prévu dans les procédures. L’activité effectivement réalisée, l’environnement, les équipements utilisés, les contraintes de production, de délai ou d’organisation sont souvent déterminants pour comprendre l’accident. C’est en confrontant le travail prescrit au travail réel que les causes pertinentes émergent.
Remonter les enchaînements de faits
À partir du dommage, le raisonnement consiste à remonter les faits en se posant systématiquement la question : « Qu’est-ce qui a rendu ce fait possible ? »
Ce questionnement progressif permet de faire apparaître des causes situées en amont, souvent absentes des analyses rapides ou superficielles.
Identifier les causes sur lesquelles agir
L’objectif n’est pas de multiplier les causes, mais d’identifier celles qui peuvent donner lieu à des actions concrètes. Organisation du travail, procédures, moyens matériels, formation, gestion des situations d’urgence : l’arbre des causes doit déboucher sur des décisions opérationnelles, réalistes et suivies dans le temps.
Une méthode à intégrer dans une démarche globale
L’arbre des causes constitue une base méthodologique solide, mais il gagne en efficacité lorsqu’il est intégré dans une démarche globale d’analyse des événements indésirables. Des méthodes complémentaires, comme les 5 Pourquoi, le diagramme d’Ishikawa ou l’exploitation structurée des retours d’expérience, permettent d’approfondir certaines causes ou d’élargir la réflexion.
L’enjeu n’est pas de choisir un outil unique, mais de construire une démarche cohérente, capable de s’adapter aux différents types d’événements rencontrés sur le terrain et aux objectifs poursuivis en matière de prévention.
Exemple concret : comprendre pour mieux agir
Lors d’une opération de maintenance, un salarié se blesse à la main sur une machine en fonctionnement.
L’analyse met en évidence plusieurs faits contributifs :
- absence de consignation,
- dispositif de protection retiré,
- intervention réalisée dans l’urgence,
- procédure incomplète,
- formation insuffisante.
Cette analyse montre que l’accident ne résulte pas d’un seul comportement, mais d’une combinaison de facteurs techniques, organisationnels et humains. Elle permet surtout d’identifier des axes d’amélioration concrets : clarification des procédures, adaptation des formations, gestion des situations d’urgence, sécurisation des interventions de maintenance.
Inscrire l’analyse dans la durée
Sur le terrain, la difficulté ne réside pas dans la compréhension de la méthode, mais dans sa mise en oeuvre régulière. Le manque de temps, la diversité des pratiques ou la difficulté à capitaliser sur les analyses réalisées peuvent rapidement limiter l’impact des démarches engagées.
Structurer l’analyse des événements dans le temps permet :
- d’harmoniser les pratiques d’analyse,
- d’assurer la traçabilité des démarches,
- de suivre la mise en oeuvre des actions décidées,
- d’exploiter les enseignements à l’échelle d’un site ou d’une organisation.
C’est cette capacité à transformer chaque événement analysé en amélioration durable qui donne tout son sens à l’arbre des causes dans une démarche de prévention.
Pour aller plus loin
L’arbre des causes est un outil puissant pour analyser les accidents du travail, à condition d’être utilisé de manière rigoureuse, pragmatique et ancrée dans la réalité du terrain. Intégré à une démarche structurée, il permet de faire de chaque événement une opportunité d’amélioration continue de la prévention.
Pour approfondir la mise en oeuvre opérationnelle de l’arbre des causes : https://www.cikaba.com/ressources/actualites/arbre-causes.
Auteur : Louise DIOT, Cikaba.
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